医保出重（chóng）拳： 向（xiàng）以赚钱为（wéi）中心的医疗行为（wéi）亮（liàng）剑！

一（yī）、“黑名单该向社会公开的必须公开”，让失信者寸步难行（háng）

 

6月6日，在（zài）国务院常务会议（yì）上，李（lǐ）克（kè）强总理强调指出（chū）：“黑名单该（gāi）向（xiàng）社会公开（kāi）的必须公开，该信息共享的必（bì）须（xū）共享，否则既是对（duì）广大消费者的不（bú）负责任，也是（shì）对诚实守信者的不负责任。” 当天会议确定了进（jìn）一步建设和完善社会信用（yòng）体系的措（cuò）施。

在2014年的（de）《政府工作报告》中，李（lǐ）克强总理就明确（què）提出（chū），要加快社会信用体系建设，推进（jìn）政府信息共享，推动（dòng）建立（lì）自然（rán）人、法人统（tǒng）一代码，对违背（bèi）市（shì）场竞争原则（zé）和侵害消费（fèi）者权益的（de）企业（yè）建立黑（hēi）名单（dān）制度。

 

 “建设社会信用体系（xì），尤其对（duì）老百姓反映强烈（liè）的坑蒙拐骗、虚假（jiǎ）广告等（děng）违法违规行（háng）为（wéi），要公开（kāi）曝光、坚决整治，让失信者（zhě）在全社会寸步难行。”推广告知承诺制，建立黑名单制度（dù），强化信用约束，让失信（xìn）者寸步难行，让守信者一路畅通（tōng）。医院和医（yī）生（shēng）的诊疗行为包括在内，凡（fán）是过度检查、过度用（yòng）药（耗材）、过度治疗、过度住院等（děng）以赚钱为目的（de）医疗行（háng）为均（jun1）在此（cǐ）列。

 

二、福建“黑名单医（yī）生”制度走向全国，违规者（zhě）将面临严（yán）惩

 

早在2016年（nián）10月，福建省医保办发文，专门打击骗取医保（bǎo）以及侵害（hài）患者权益（yì）的行为，其（qí）中（zhōng）关（guān）于对医（yī）院和医生的监管力度明显加大。明（míng）确要求违（wéi）反（fǎn）下（xià）面规定（dìng）的（de）医生将（jiāng）被列入“黑名（míng）单”：一是违背医学本质、违反医学（xué）规范开“大（dà）处方”、“大检（jiǎn）查”、“大化（huà）验”；二（èr）是收受药商回（huí）扣（kòu）；三是（shì）和药商勾结，欺骗患者到（dào）指制（zhì）定药店买回扣药品；四是（shì）恶意套用他（tā）人医师代码开（kāi）具处方。

 

不仅如此，对于医院的违规行为，也列入“黑名单医院”：一（yī）是（shì）诱导、激励医生（shēng）开“大处方”“大检查”“大化验“，导致过度（dù）医疗；二（èr）是制（zhì）造假病历、分解住（zhù）院、挂床住（zhù）院、虚增就诊人次、虚开票据、虚（xū）假用药；三是单位领导（dǎo）及相关管（guǎn）理人员收受药商回扣。

 

近日，《常德日报》报道，常（cháng）德市汉寿县启动了“黑名单医生”制度。汉寿县医保部门此（cǐ）次启（qǐ）动“黑名单医生”制度就是对医（yī）院、医生的（de）恶意套保、骗保（bǎo）和以（yǐ）赚钱（qián）为（wéi）目的医疗行（háng）为（wéi）“说不”，建立“黑（hēi）名单医生”制度（dù），让医院和医生心生“敬畏”。凡是进（jìn）入“黑名（míng）单医生（shēng）”之列的医生（shēng），其信用都（dōu）将大（dà）打折扣，限制其医保（bǎo）处方权，将在杜绝违规处（chù）方和防止套取医保资（zī）金等（děng）方面发挥作（zuò）用。福建省医保（bǎo）办文（wén）件还（hái）要（yào）求，医保部门将对“黑名单医生（shēng）”、“黑名（míng）单医院”、“黑（hēi）名单药（yào）店”等（děng）拒付处方相对应（yīng）的（de）医保费用，所有被列入“黑名单”的单位（wèi）、个人的相（xiàng）关信息（xī）都将在媒体上（shàng）进行公（gōng）布（bù）。随着诚信社会（huì）的建立，国（guó）家医保局的成立，常德（dé）市（shì）汉寿县等地的跟进（jìn），推（tuī）进“黑名单医生”制度的力（lì）度将（jiāng）会越来（lái）越大。

 

三、医保将从监（jiān）管医（yī）院向监管（guǎn）医生延伸，让违规医疗行为无（wú）处藏（cáng）身

 

医保监管从（cóng）医（yī）院进一步（bù）延（yán）伸到医生，这一举（jǔ）措在《国务院办公（gōng）厅关（guān）于进一步深（shēn）化基本医疗保险支付方（fāng）式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中就（jiù）明确提（tí）出。该（gāi）文件（jiàn）明（míng）确提出：医保支付（fù）是基本医保管理和深（shēn）化医改（gǎi）的重（chóng）要环（huán）节，是调节医（yī）疗服务行为、引导医疗资源配置的重要（yào）杠（gàng）杆。为更（gèng）好（hǎo）地保（bǎo）障参保人员权益、规范医疗（liáo）服务行为、控制医疗费用不（bú）合（hé）理支出，充分发挥（huī）医保在（zài）医改（gǎi）中的基础性作用（yòng），要强（qiáng）化医保对医（yī）疗服务行为的监管，完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制（zhì）转向医疗费用和（hé）医（yī）疗质量“双控制”，从单纯监管医疗机构（gòu）转向（xiàng）对（duì）医（yī）保定（dìng）点机构和医生的“双监管”。

 

该文件（jiàn）还指出，医保经办机构要全面推开医保（bǎo）智能监控工作，实现医保费用结（jié）算从（cóng）部分（fèn）审核向全面审核转变，从事后纠（jiū）正向事前提示、事（shì）中监督转变，从（cóng）单纯管（guǎn）制向（xiàng）监督、管理、服务相结合转变。不（bú）断（duàn）完（wán）善医保信息系统，确（què）保信息安全。要积极探索将医保监管延伸到医务人（rén）员医疗服务行（háng）为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布（bù），促进医疗机构对医务人员的（de）管理。

 

福建省医保（bǎo）办主任、财政厅副（fù）厅长、三明医改模式缔造者詹积富曾表示（shì）：“福建省（shěng）建立全省医疗保障管理局（jú）和医疗保障基金管理中心，突出的是医疗（liáo）保障管理要素的大整合（hé），是全（quán）国第一个进（jìn）行医疗保障管理体制大改（gǎi）革的（de）省份，是朝着以健康为（wéi）中心而进行（háng）的医疗（liáo）保障要素的大整合。福建医保将充分发挥（huī）医保的基础和（hé）杠杆作用，从而倒（dǎo）逼和推（tuī）进（jìn）医疗（liáo）机构运行（háng）机制的改革（gé）；倒逼（bī）改变现在医疗机构以赚钱为中心的机制；引导百姓合理就医；彻底改变（biàn）现在‘九龙治水’的困难局面。”“三明医改”和“福建（jiàn）模式”充分发挥“互联网+”和智（zhì）能监管作（zuò）用，一旦被抓（zhuā），违规医生和医保定（dìng）点（diǎn）机构将被问责。

 

四、国家医保局挂牌成立以来工作“紧锣（luó）密鼓”，人民群众寄予（yǔ）更多期待

 

根据国务院改（gǎi）革方案，将人（rén）力资源和社会保障部（bù）的城镇（zhèn）职工和（hé）城（chéng）镇居民的基本医疗保险、生育保险职责（zé），国家卫生和计划（huá）生育委员会的新（xīn）型农村（cūn）合作医疗职责，国家发展（zhǎn）和改革委员会的药品和（hé）医疗服务（wù）价格管理（lǐ）职责，民政部的（de）医疗救助职责整合在一起，成（chéng）立（lì）组建了国家医保（bǎo）局。

 

国（guó）家医保局其（qí）主要（yào）职责（zé）之（zhī）一，就（jiù）是（shì）严格（gé）控制医疗机（jī）构不合理的医（yī）疗费用支（zhī）出（chū），确保医保基金安全、健康运行。也就是说，医院（yuàn）和医生的医（yī）疗服务行为（wéi）将受到医保（bǎo）部门越来越严格的监管。在加强对医务人员诊疗行为监（jiān）管（guǎn）的（de）同时（shí），根据（jù）国家医保局的职责，药品（pǐn）价格虚高等都（dōu）将会得（dé）到（dào）有（yǒu）效治理。

 

今年4月以来，国务（wù）院（yuàn）常务会（huì）议数度研（yán）究，出台（tái）多项新政，以期保障临床需求的（de）抗癌药。李克强总理更是在（zài）6月20日（rì）的国务院常务会议上喊话，“抗癌（ái）药是救命药，不能税降了（le）价不降。必须多措并举打通中间（jiān）环节，督促推动抗癌药加快降价，让群众有切实获得感。”

 

国家医（yī）保局成立之后紧锣密鼓的开展工作。日前表示，即将对已纳入医保目录的抗癌药，开展专项招标采购；对尚在（zài）医（yī）保目（mù）录外（wài）的（de）抗癌（ái）药，开展医保准入谈（tán）判，以量引导企（qǐ）业（yè）重（chóng）新定价，督促推动（dòng）抗（kàng）癌（ái）药加快降价。近日媒体报道，国家（jiā）医（yī）保局将开展（zhǎn）2018年（nián）抗癌药医保准入专项谈判（pàn）工作。就此次专项（xiàng）谈判工作召开了（le）部分企业参加的沟通会，参会的10家外资企（qǐ）业和8家内资企业（yè）相关代（dài）表表（biǎo）示，将积极（jí）配（pèi）合国（guó）家医保局做好本次谈判工作，体现企业的社会责任感，真正让患者（zhě）用上好（hǎo）药、用（yòng）得起药。相（xiàng）信国家医（yī）保局还会拿出更多百姓期待（dài）的（de）高（gāo）招、实招（zhāo）、好招，让（ràng）群众有（yǒu）更多的（de）切实的获得感。